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明年起全省职工医保门诊用度可报销

2022-11-10 阅读次数: 2039

明年起全省职工医保门诊用度可报销

长株潭、省本级等已率先启动门诊统筹事情，其他市州将陆续启动实验

10月11日，家住长沙的李女士突然肚子疼，到某一级医院检查被诊断为急性肠胃炎，她开完票据去缴费窗口，得知医疗总用度为314.68元，医保报销188.94元，小我私家支付125.74元。

自今年10月1日，湖南《省本级职工基本医疗包管门诊共济包管机制实验细则》正式实验以来，已经有不少职工受益。11月9日，湖南省医疗包管局召开“职工医保门诊共济”新闻通气会，记者从会上获悉，从明年1月1日起，全省所有职工在门诊看病可报销，将惠及全省1040万名参保职员。

下层医疗机构门诊用度不设起付标准

会上，湖南省医疗包管局党组成员、副局长伍国用先容，现在，各市州均已制订实验细则，长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州市和省本级已经率先启动职工医保通俗门诊统筹事情，其他市州也将陆续启动实验。详细来说，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西州将于2022年12月1日启动，常德、衡阳市将于12月31日启动。

湖南职工医保参保职员在一级医疗机构及下层医疗卫生气构就诊，政策规模内门诊医疗用度不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策规模内门诊医疗用度，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，政策规模内门诊医疗用度，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不凌驾300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休职员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保职员现实报销的金额。

“现在通俗门诊统筹政策确定的支付限额，再加上小我私家账户划入的金额，总体上来说，可以基本知足参保职员的门诊医疗需求。”伍国用体现，湖南职工医保通俗门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向晚年人倾斜的特点，有利于推进分级诊疗制度实验，指导参保职员在下层就近就医。

特殊门诊和通俗门诊报销额度脱离累计结算

高血压、糖尿病等门诊慢性病、特殊疾病，因部分治疗周期长、对康健损害大等因素，给患者造成不少肩负。

记者相识到，湖南即将出台职工医保慢特病门诊待遇包管治理步伐。为增强规范治理，全省统一了门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医�；鹬Ц兜钠郎蟪绦�。现有43个病种纳入门诊慢特病报销规模，并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策规模内门诊医疗用度按80%比例支付，退休职员慢特病政策规模内门诊医疗用度则按85%比例支付。

那么，职工医保门诊统筹共济制度实验之后，享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受通俗门诊报销？

长沙市医疗包管局党组成员、副局长易学思先容，职工医保门诊统筹共济制度实验之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受通俗门诊报销待遇，可是统一笔用度不重复享受待遇。特殊门诊的额度和通俗门诊的报销额度脱离累计结算报销。

他诠释，以某参保职员为例，其享受“高血压病”的特殊门诊报销待遇，每月标准是260元，在每月正常享受特殊门诊报销待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药用度是可以凭证门诊统筹政策举行报销的，与特殊门诊用度不相冲突。不过，统一笔用度门诊统筹报销后（包括小我私家自付用度）不再纳入特殊门诊举行报销。

小我私家缴纳的基本医疗包管费全计入小我私家账户

职工医保实验“门诊共济”之后，小我私家账户计入步伐将举行刷新。在职职工小我私家缴纳的基本医疗包管费所有计入小我私家账户，计入标准为自己参保缴费基数的2%。退休职员小我私家账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为75元/月。2023年1月1日起按全省统一标准执行。

调解统筹基金和小我私家账户结构后，增添的统筹基金主要用于门诊共济包管，提高参保职员门诊待遇。

伍国用体现，据测算，刷新小我私家账户计入方法后，昔时会有约90亿元的基金用于增强门诊包管。这笔钱就可以当期变为实着实在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特殊是晚年人身上，且真正用于对医疗效劳的支付，从而支持下层医疗效劳机构的生长和医疗资源的使用。以是在基金的使用效率上，是一个极大的激活和提升。

刷新后，将允许家庭成员相互共济使用小我私家账户，但不得将小我私家账户用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消耗等不属于基本医疗包管包管规模的支出。

别的，医保部分正拓展职工医保门诊包管规模，探索将切合划定的“互联网+”门诊医疗效劳纳入包管规模，做好门诊用度与住院用度支付政策的衔接。

医保部分一直简化优化营业流程

为利便参保群众门诊就医和用度报销，医保部分一直简化优化营业流程，推出便民效劳步伐。据先容，只要是已开通基本医疗包管住院定点效劳的医疗机构和切合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。

现在，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，笼罩了下层医疗卫生气构和一、二、三级医院。

参保职员就医购药医保挂号和报销手续举行简化，实验门诊统筹用度联网直接结算。参保人就医购药只需支付小我私家自付部分用度，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议划定支付，参保职员门诊统筹用度医保报销不需“垫资、跑腿”。

省内跨统筹区门诊就医购药医保挂号手续已经作废，参保职员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前治理异地就医备案挂号，只需自动批注参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、住民身份证或者社会包管卡即可就医购药直接结算报销。

为落实门诊统筹政策“最后一公里”的主要环节，定点医疗机构起劲买通医院内部堵点，开设和扩充门诊统筹结算窗口，制订医院内部结算流程制度，加速院内信息系统刷新，实现门诊用度实时结算，利便参保群众看病就医。

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