人社部发〔2015〕98号
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城镇基本医疗包管制度建设以来，各地凭证国家划定普遍实验了“基本医疗包管定点医疗机构资格审查”和“基本医疗包管定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会包管经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签拟订点效劳协议，实验协议治理。这些步伐对规范医药效劳行为、维护参保职员权益等施展了起劲作用。现在，凭证简政放权的精神，国务院决议作废两定资格审查。为此，现就作废社会包管行政部分实验的两定资格审查，完善基本医疗包管协议治理，提出以下指导意见：
一、目的使命和基本要求
（一）目的使命
2015年底前，各地要凭证《国务院关于第一批作废62项中央指定地方实验行政审批事项的决议》（国发〔2015〕57号）文件要求，周全作废社会包管行政部分实验的两定资格审查项目。各统筹地区要在认真总结履历的基础上，完善经办机构与医药机构的协议治理，提高治理效劳水平和基金使用效率，更好地知足参保职员的基本医疗需求。
（二）基本要求
一是简政放权。各地社会包管行政部分要坚决贯彻国务院要求，实时作废两定资格审查事项，转变行政治理方法，起劲营造果真透明的市场情形，勉励和指导种种所有制性子、级别和类别的医药机构公正加入竞争。
二是强化羁系。实时转变事情重点，从重准入转向重治理，着重增强事中、事后羁系，通过效劳协议明确经办机构和医药机构双方的权力义务，规范医药机构效劳行为，完善退出机制，提高治理效率。
三是优化效劳。进一步简化效劳程序，优化事情流程，提升效劳质量。协议治理的医药机构条件及签约流程、规则、效果等面向社会果真。引入参保人和社会多方加入的评估和谈判机制。建设相同协商和激励约束机制，增进医药机构为患者提供优异效劳。
二、规范程序
（三）自愿申请
依法设立的种种医药机构均可凭证医疗包管医药效劳的需要和条件，凭证自身效劳能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供效劳规模、效劳规模、效劳质量、效劳特色、价钱收费等方面的质料，配合做好经办机构评估事情。
统筹地区人力资源社会包管部分要实时果真医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗包管制度与治理的要求，包括医药机构妄想结构、效劳能力、内部治理、财务治理、信息系统等方面的内容。
（四）多方评估
统筹地区人力资源社会包管部分要制订医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保职员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方法开展评估，包管程序果真透明，效果公正合理。
（五）协商签约
经办机构凭证评估效果，统筹思量医药效劳资源设置、效劳能力和特色、医疗包管基金的支持能力和信息系统建设以及参保职员就医意向等因素，与医药机构一律相同、协商谈判。要凭证“公正、公正、果真”的原则，勉励医药机构在质量、价钱、用度等方面举行竞争，选择效劳质量好、价钱合理、治理规范的医药机构签署效劳协议。双方签署的效劳协议，应报同级社会包管行政部分备案。
三、完善效劳协议
（六）规范协议内容
效劳协议除应包括效劳人群、效劳规模、效劳内容、效劳质量、用度结算、违约处置惩罚等基本内容外，要顺应预算治理、付费方法刷新、医药价钱刷新、医保医疗行为羁系、异地就医结算等政策和治理要求，进一步细化总额控制指标、详细付费方法、付费标准、用度审核与控制、药品和诊疗项目以及医用质料治理、监视检查、医保医生治理、信息数据传输标准等内容，并凭证医保政策和治理的需要实时增补完善。
（七）探索动态治理
有条件的地方可以通过恒久协议与短期（如年度）协议相团结的步伐探索动态协议治理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购置的医疗、药品效劳规模等可在恒久协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的效劳量、付费方法、付费步伐和标准、审核指标以及其他治理要求等可在短期协议中明确。
四、增强监视治理
（八）严酷推行效劳协议
经办机构和医药机构要严酷遵照效劳协议的约定，认真推行协议。对违反效劳协议约定的，应当凭证协议追究违约方责任。
（九）增强行政监视
社会包管行政部分凭证社会包管法等相关执律例则的划定，可以通过视察、抽查等多种方法对经办机构和协议治理的医药机构执行医疗包管政策规则、推行效劳协议情形以及各项羁系制度落真相形举行监视检查。发明违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处分决议。涉及其他行政部分职责的，移交相关部分；涉嫌犯法的，移送公安机关。
（十）立异羁系方法
拓宽监视途径、立异监视方法，探索通过参保职员知足度视察、引入第三方评价、约请社会监视员等方法，发动社会各界加入医疗包管监视。流通举报投诉渠道，实时发明问题并举行处置惩罚。
各级人力资源社会包管部分要统一头脑、提高熟悉，明晰社会包管行政部分和经办机构的职能分工，完善医药机构协议治理。要增强与有关部分的协调相助，增进各级种种医药机构依法为参保职员提供须要、合理的基本医疗效劳，控制医疗用度不对理增添，提高医疗包管基金使用效率。省级人力资源社会包管部分要增强对统筹地区的指导。各统筹地区要细化协议治理的详细政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高治理效率。刷新历程中要注重做好政策宣传诠释，合理指导人民群众和医药机构预期。同时，各地也要参照本意见精神，对工伤包管和生育包管医药效劳机构的治理步伐举行完善。
人力资源社会包管部
皖公网安备34010202601961号
