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合肥市城镇职工医保政策问答

2014-09-26 阅读次数: 7828

合肥市城镇职工医保政策问答

　　1、问：什么是封顶线、起付线？

　　答：封顶线是指医�；鹚苤Ц兜囊搅朴枚壬舷�，也就是医�；鹬Ц豆婺５�“封顶线”；“起付线”是指统筹基金的起付标准，是指参保职员住院治疗必需支付一定命额的医疗用度，才华进入统筹基金报销规模，即俗称的“门槛费”。它的详细标准是：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元，第二次及以后住院减半收取，下个参保年度再重新最先。

2、问：医�；颊咴诿耪锟┝渴羌付�？出院带药量是几多？

答：按合肥市医保中心医保效劳协议，门诊常见病处方不凌驾5天给药剂量，急性疾病处方不凌驾3天给药剂量，慢性疾病处方不凌驾14天给药剂量，门诊特殊病处方不凌驾30天给药剂量。

参保职员出院时，医院提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不凌驾7天量，慢性病不凌驾15天量，品种数不凌驾4个。不得带检查和治疗项目出院。出院带药的品种和数目必需在出院纪录和出院医嘱中详细纪录。

3、问：职工医保小我私家账户资金在定点零售药店可用于购置哪些商品？

　　答：可用于购置药品（批准文号为国药准字、有入口注册证号和医药产品注册证号）、中药饮片和医疗器械【器械注册证号为国食药监器械（准、进、许）、各省食药监械（准）和各市食药监械（准）的产品】。

　　4、问：合肥市职工医保怎样报销？报销比例是几多？

　　答:合肥市职工在医保定点医疗机构住院直接持社�？ㄓ胍皆航崴�。在医保报销规模内，一个年度内，参保职员住院医疗费在起付标准以上部分由医�；鸷托∥宜郊曳值�，基金最高支付限额30万元，其中统筹基金支付6万元，医疗救助基金支付24万元。凌驾该限额之后的用度，医�；鸾辉僦Ц�。统筹基金小我私家肩负比例划分为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%，退休职员及事情年限满三十年以上的在职职工小我私家肩负比例减半，医疗救助基金小我私家肩负比例为4%。

　　5、问：社�？ㄔ跹苡枚惹寰�？社�？ㄉナЦ迷跹拱�？

　　答：我市社�？ㄔ莶簧杳苈�，因此需妥善保管，切勿丧失。只要不丧失，其他人无法盗用卡中用度。一旦丧失，请连忙拨打62619582电话挂失，在三天内携带小我私家身份证前往合肥市人力资源和社会包管局就业效劳中心七楼（地点：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局七楼）缴费并挂号，最后在划准时间内取卡。

　　6、问：参保职员违反医保政策如那里置？

　　答：参保职员骗取城镇职工基本医疗包管待遇的，市医疗包管经办机构应当责令退回骗取的城镇职工基本医疗包管基金，并由市劳动包管行政部分处骗取金额二倍以上五倍以下的�？�，同时视情节轻重暂停该参保职员十二个月以上二十四个月以下的城镇职工基本医疗包管待遇，暂停时代爆发的医疗用度由自己肩负。组成犯法的，依法追究执法责任。

　　7、问：参保职员在失业时代住院了，可享受医保吗？

　　答：失业职员在领取失业包管金时代，由失业包管给予交纳医疗包管，小我私家不需要缴纳基本医疗包管用度，以是生病住院可享受基本医疗包管待遇。

　　8、问：有参保职员凭证政策明确，职工医保住院用度小我私家肩负的比例划分为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级医院百分之六；退休职员及事情年限满三十年以上的在职职工，小我私家肩负比例减半；住民医保小我私家肩负的比例划分为三级医院百分之四十、二级医院百分之三十、一级医院百分之二十。但最终在出院结算用度时为何并未抵达这个标准呢？

　　答：现实上医保小我私家肩负的用度由四部分组成。除上述用度外，尚有统筹基金起付标准的用度（即门槛费）；医保规模以外的用度（即自费用度）；医保规模以内的乙类药品、诊疗项目和医用质料自尊比例用度三部分用度。因此参保职员现实报销比例低于询问中的数值。据统计，现在我市职工医保平均小我私家肩负比例约为29%，住民约为49%。

　　基于这种情形，建议参保职员在住院时可凭证自身经济情形，合理的向医生说明和建议使用甲类药品或自尊比例低的药品和质料，这样报销的用度就会增添，自尊用度随之降低。

　　9、问：医�；鹉甓茸罡咧Ц断薅钗付�？怎样进入大病救助？进入大病救助后的报销比例为几多？

　　答：职工医保：一个自然年度内，参保职员住院、门诊特殊病累计基金最高支付限额为30万元。其中统筹基金最高支付限额为6万元，大病救助基金最高支付限额为24万元。0—6万元（含6万元）为统筹基金支付，在基本医疗包管规模内基金支付，按医院级别划分为：三级医院90%、二级医院92%、一级医院94%；退休职员及事情年限满三十年以上的在职职工小我私家肩负比例减半。6—30万元为大病救助基金支付，在基本医疗包管规模内基金支付96%。

　　10、问：职工医�；颊咴诿耪锞驼锸币搅朴枚仁罱洗�，能不可报销？

　　答：不可报销�；颊咴谕ㄋ酌耪锞驼锏囊搅朴枚瓤梢杂苫颊呱绫？诘男∥宜郊艺嘶еЦ�，没有小我私家帐户或小我私家账户金额缺乏的，由小我私家现金支付。

　　11、问：基本医疗包管不支付哪些用度？

　　答：（一）因工负伤的；（二）女职工生育的；（三）在境外就医的；（四）爆发交通事故、医疗事故等应当由第三人肩负的；（五）应当由公共卫生肩负的。

　　12、问:职工医保有没有二次报销？

　　答：现在住民医�？沽硕伪ㄏ�，职工医保暂时没有。但从2009年最先职工医保针对退休职员和重病患者有医疗救助政策。如：退休职员在一个自然年度内住院小我私家支付的医保规模内的医疗用度，凌驾小我私家年养老金25%以上的部分可以凭证85%给予救助，年最高救助限额3000元。

　　13、问：为什么住院时社�？ɑ嵯允径辰嶙刺�？

　　答：职工医保是按月享受待遇，用人单位和职工当月推行缴费义务后，职工小我私家从次月起享受基本医疗包管待遇。用人单位和职工不准时足额缴费的，职工小我私家不可享受基本医疗包管待遇，社�？ɑ嵯允径辰嶙刺�。时代爆发的职工医疗用度由用人单位比照基本医疗包管政策肩负；用人单位和职工中止缴费的，用人单位应当凭证划定补缴，补缴时代不享受基本医疗包管待遇。

　　14、问：外地的参保职工，现在人在合肥，在合肥爆发的医疗用度怎么报销，是在合肥直接报销吗？

　　答：不是在合肥直接报销，这种情形可以咨询参保地的医保经办机构。现在海内大部分医保经办机构的异地就医方法为可以在异地选择3家定点医疗机构，由外地的医保经办机构盖章确认后交回参保地医保经办机构备案处置惩罚。如：北京的参保职工现在栖身或事情在合肥，在北京市治理异地备案手续后，用度由患者先自费再回北京市医保经办机构报销。

　　15、问：住院时没有拿社�？�，现在自费出院了，能按医保报销吗？

　　答：这种情形不切合社�？ㄊ褂没�，不可报销。凭证合肥市城镇职工基本医疗包管步伐（合肥市人民政府令第157号）第二十一条的划定，参保职员应持自己社会包管卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗包管待遇。社会包管卡是验证参保身份的凭证，参保职员就医时应自动出示，配合定点医院治理实时结算手续，如未能持卡结算，则不可享受医保待遇。

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